3°Charleston Festival

Modulo di partecipazione alle selezioni

Nome___________________________________________

Cognome________________________________________

(Nome d’arte o nome del gruppo)

Nat… a__________________________________(_______)

Il____________________________

Residente a______________________________(_______)

In Via___________________________________N°______

Cap_______________________Tel.___________________

Dopo aver letto il regolamento generale della manifestazione, chiedo di essere ammesso/a alla “Gara di Canto 2004” in qualità di:

  Solista           Duo           Gruppo

Col brano:_________________________________________________

Confermo e garantisco di aver letto attentamente le procedure di iscrizione e il regolamento relativo alle selezioni del ”2° Charleston Festival” che accetto in tutte le sue parti. Dichiaro altresì che i dati personali da me riportati in questo modulo corrispondono a verità.

Data___________________   Firma___________________________

Acconsento alla comunicazione e al trattamento dei miei dati, come vuole la legge 675/96 sulla privacy. I dati comunicati saranno utilizzati esclusivamente per la partecipazione al concorso.